9.30.2009

Ουρολοιμώξεις και Υποτροπή


Η έκφραση ουρολοίμωξη είναι ένας γενικότερος όρος που αγκαλιάζει ένα ευρύτερο πεδίο. Ουσιαστικά μιλάμε για την λοίμωξη του ουροποιητικού. Υπάρχουν σοβαρές διαφορές μεταξύ ουρολοιμώξεων στον άνδρα , την γυναίκα και φυσικά το παιδί. Αυτό νομίζω είναι κατανοητό στο ευρύ κοινό το οποίο όμως δεν γνωρίζει πως η υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη ,δηλαδή η επανεμφάνιση της λοίμωξης των ούρων σε τακτά - συχνά χρονικά διαστήματα είναι κάτι τελείως διαφορετικό.

Η διαφορετικότητα έγκειται στο γεγονός της προσέγγισης και φυσικά της παρακολούθησης του προβλήματος. Η υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη είναι ουρο-λοίμωξη με την διαφορά ότι θα πρέπει να βρεθεί το αίτιο κάτι για τ΄ οποίο χρειάζεται πολύ καλή γνώση του αντικειμένου.Θα πρέπει να επισημάνουμε πως κάθε ουρολοίμωξη θα πρέπει να διαγιγνώσκεται βάση εξετάσεων όπως είναι η γενική και η καλλιέργεια ούρων καθώς επίσης και μετά από κλινική εκτίμηση και αναφορά των κλασσικών συμπτωμάτων.Θα πρέπει πάντα να γίνονται οι εξετάσεις αυτές πριν και μετά την θεραπεία κι αυτό διότι μόνο έτσι μπορεί να τεκμηριωθεί αλλά και να ‘μαστε σίγουροι πως η επανεμφάνιση μίας ουρολοίμωξης είναι υποτροπή - υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη και όχι μία μη σωστά και πλήρως θεραπευμένη ουρολοίμωξη.

Περίπου το 2% των παιδιών εμφανίζουν ουρολοιμώξεις.

1. Το πρώτο 6μηνο της ζωής τα αγόρια έχουν συχνότερα ουρολοιμώξεις από τα κορίτσια (διότι οι συγγενείς ανωμαλίες στα αγόρια είναι συχνότερες)
2. Γύρω στην ηλικία των 2-3 ετών στα κορίτσια οι ουρολοιμώξεις είναι συχνότερες
3. Μέσα στα πρώτα 10 χρόνια της ζωής τα αγόρια έχουν 1% και τα κορίτσια 3% πιθανότητα να εμφανίσουν ουρολοίμωξη
4. Σ΄ ολόκληρη τη ζωή οι ουρολοιμώξεις είναι 50 φορές συχνότερες στα κορίτσια έναντι των αγοριών
5. Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις εμφανίζονται στο 30% των αγοριών και στο 40% των κοριτσιών
6. Οι ουρολοιμώξεις στα παιδιά έχουν τον κίνδυνο εμφάνισης ουλών στους νεφρούς (οι ώριμοι νεφροί των ενηλίκων κάνουν δυσκολότερα ουλές). Ουλές εμφάνισε το 6% των παιδιών που είχαν ουρολοίμωξη και χρειάστηκε νοσηλεία σε νοσοκομείο
7. Η κυστεοουρητηρηκή παλινδρόμηση ευθύνεται για το 30-50% των ουρολοιμώξεων των παιδιών

Πότε επιβάλλεται παραπέρα έλεγχος ακτινολογικά κλπ σε ουρολοίμωξη:

Σε κορίτσια άνω των 5 ετών που έκαναν 2 ή περισσότερες ουρολοιμώξεις
Σ΄ όλα τα αγόρια κατά την πρώτη ουρολοίμωξη που θα εμφανίσουν
Σ΄ όλα τα παιδιά που έχουν πυρετό μαζί με ουρολοίμωξη
Σ΄ όλα τα παιδιά κάτω των 5 ετών με την εμφάνιση της πρώτης τους ουρολοίμωξης

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Το είδος και η συχνότητα των μικροβίων που προκαλούν ουρολοίμωξη εξαρτάται από την ηλικία, το φύλο, την ύπαρξη ή όχι ανωμαλίας του ουροποιητικού και από τις ουρολογικές επεμβάσεις. Σε παιδιά χωρίς ανωμαλίες του ουροποιητικού το μικρόβιο που απομονώνεται στο 80% από τις περιπτώσεις είναι κολοβακτηρίδιο, που είναι συνήθως ευαίσθητο σε πολλά αντιβιοτικά και έχει 150 περίπου ορότυπους. Από αυτούς στην ουρολοίμωξη παρατηρούνται οι 0 : 1,2,4,6,7,18,75 που ονομάστηκαν ουροπαθογόνοι. Τα άλλα μικρόβια που παρατηρούνται είναι σε σειρά συχνότητας ο πρωτέας, η κλεμψιέλλα, τα εντεροβακτηρίδια, σαλμονέλλες, ο λευκός σταφυλόκοκκος, η ψευδομονάδα και η μονίλια. Σε παιδιά με ουρολοίμωξη και διαμαρτίες του ουροποιητικού που έχουν υποβληθεί σε ουρολογικές επεμβάσεις το πιο συχνό μικρόβιο στα ούρα είναι η ψευδομονάδα ενώ τα άλλα μικρόβια (κολοβακτηρίδιο, πρωτέας, κλεμψιέλλα κλπ ) βρίσκονται πιο σπάνια.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Στη νεογνική περίοδο τα μικρόβια φθάνουν στο ουροποιητικό σύστημα, κυρίως με την κυκλοφορία του αίματος. Το φαινόμενο αυτό συμπεραίνεται από το σημαντικό ποσοστό θετικών καλλιεργειών αίματος ( περίπου 20% ), όπως και πυελονεφριτικών αλλοιώσεων, στο σπινθηρογράφημα με Tc- DMSA στις ουρολοιμώξεις των νεογνών. Μετά την νεογνική ηλικία, στην πλειονότητα των περιπτώσεων τα μικρόβια εισέρχονται στο ουροποιητικό σύστημα από την ουρήθρα. Αρχικά, εισέρχονται στην ουροδόχο κύστη και από εκεί ανέρχονται διά των ουρητήρων στους νεφρούς μέσω κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης που προυπήρχε ή ( έστω σπανίως ) προκλήθηκε από την ουρολοίμωξη. Το αποτέλεσμα της μολύνσεως του ουροποιητικού συστήματος εξαρτάται από την άμυνα του ξενιστή και από την τοξικότητα του παθογόνου μικροβίου.

Συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος ( κυστεουρητηρική παλινδρόμηση, στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής κα ) ή παρουσία αποφράσσοντος λίθου, που προκαλούν στάση των ούρων, προάγουν τον πολλαπλασιασμό των μικροβίων και συντελλούν στην κλινική εκδήλωση της ουρολοιμώξεως. Εξάλλου και μεταξύ των ατόμων με φυσιολογικό, ανατομικώς, ουροποιητικό σύστημα υπάρχουν διαφορές στην << ευαισθησία >> έναντι της ουρολοιμώξεως. Αυξημένη ευαισθησία σε ουρολοίμωξη φαίνεται ότι σχετίζεται με μειωμένη ικανότητα παραγωγής εκκριτικής IgΑ από τα επιθηλιακά κύτταρα των ουροφόρων οδών, με το αντιγόνο ιστοσυμβατότητας HLA- A3 και με την ομάδα αίματος Ρ1 . Σημειώνεται ότι το 75% των ατόμων της Καυκασίας φυλής έχουν ομάδα αίματος Ρ1. Η τοξικότητα των μικροβίων θεωρείται οτί εξαρτάται από την παρουσία προσεκβολών ( Ρ ινίδια) στο κυτταρικό τοίχωμα. Με τα ινίδια αυτά τα κολοβακτηρίδια προσκολλώνται σε ειδική υποδοχή του ουροεπιθηλιακού κυττάρου που έχουν τα άτομα ομάδαας αίματος Ρ1.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η κλινική εικόνα της ουρολοιμώξεως ποικίλει ανάλογα με την ηλικία του παιδιού.

Στη νεογνική ηλικία, η ουρολοίμωξη προβάλλει με εικόνα σηψαιμίας που περιλαμβάνει εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό ( ίκτερος, έμετοι, διάρροιες, διάταση κοιλίας, ηπατοσπληνική διόγκωση, στασιμότητα στο βάρος, ανορεξία ), το αναπνευστικό ( ταχύπνοια, αναπνευστική δυσχέρεια), τοΚΝΣ ( ευερεθιστότητα, υπερτονία) και το κυκλοφορικό. Πυρετός υπάρχει σε 25 % των περιπτώσεων, ιδιαίτερα όταν η ουρολοίμωξη συνδέεται με αποφρακτική ουροπάθεια. Η πρόγνωση της ουρολοίμωξης στο νεογέννητο είναι καλή εκτός αν υπάρχουν νεφρικά μικροαποστήματα από σηψαιμία, οξεία πυελονεφρίτιδα με συγγενή ανωμαλία του ουροποιητικού, συγγενής υποξεία διάμεση νεφρίτιδα και νεκρωτική θηλίτιδα από βαριά λοίμωξη, σοκ ή αιμολυτική αναιμία. Στο νεογέννητο η ουρολοίμωξη εκδηλώνεται στο 60% από τις περιπτώσεις τις πρώτες 15 μέρες της ζωής.

Στη βρεφική ηλικία, η κλινική εικόνα ποικίλλει σε βαρύτητα. Η νόσος μπορεί να εκδηλωθεί με καθυστέρηση της σωματικής αυξήσεως, ανορεξία, εμέτους, διάρροιες, ανησυχία και ανεξήγητα επεισόδια πυρετου. Αν συνυπάρχει αποφρακτική ουροπάθεια, η φυσική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει διόγκωση νεφρού ή της κύστεως. Επίσης η προσεκτική παρατήρηση του άρρενος βρέφους κατά την ούρηση μπορεί να αποκαλύψει περιορισμένη ακτίνα ουρήσεως ή και διάμετρο της στήλης ουρήσεως, ευρήματα ενδεικτικά βαλβίδων της οπισθίας ουρήθρας.

Στα μεγαλύτερα παιδιά, η ουρολοίμωξη μπορεί να προβάλει κλινικώς με πυρετό, κοιλιακά άλγη και κυστικά συμπτώματα, όπως συχνουρία, καύσο κατά την ούρηση, δυσουρία και δευτεροπαθή νυκτερινή ενούρηση.
Σε κάθε ηλικία, η ουρολοίμωξη μπορεί να συνοδεύεται από μακροσκοπική αιματουρία, σε ποσοστό 5-10 % . Επίσης, η θολερότητα και η δυσάρεστη οσμή των ούρων μπορεί να αποτελούν πρώιμο σύμπτωμα ουρολοιμώξεως και συνήθως γίνονται αντιληπτά από ευαισθητοποιημένους, από προηγούμενα επεισόδια, γονείς. Ο υψηλός πυρετός, το ρίγος, το άλγος στην οσφύ και η επηρεασμένη κλινική εικόνα αποτελούν, σε κάθε ηλικία, κλινικά σημεία ενδεικτικά πυελονεφρίτιδας.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Η διάγνωση της ουρολοίμωξης βασίζεται στην ύπαρξη πυουρίας και μικροβιουρίας. Σε όλες τις περιπτώσεις πρέπει η προετοιμασία για τη λήψη των ούρων και η λήψη τους να γίνεται σύμφωνα με αυστηρούς κανόνες για την αποφυγή υπερδιάγνωσης της ουρολοίμωξης.

Η προετοιμασία για τη λήψη των ούρων εξαρτάται από το φύλο και την κατάσταση των γεννητικών οργάνων. Στα κορίτσια όταν ο κόλπος είναι καθαρός γίνεται έκπλυση των έξω γεννητικών οργάνων με φυσιολογικό ορό ή καθαρό νερό και ύστερα αποσπόγγιση με αποστειρωμένες γάζες. Όταν ο κόλπος είναι ακάθαρτος γίνεται πλύση με αντισηπτικό, έκπλυση με άφθονο φυσιολογικό ορό και αποσπόγγιση όπως και προηγούμενα. Όταν υπάρχει αιδοιοκολπίτιδα πρέπει να προηγηθεί η θεραπεία της και στη συνέχεια η ασθενής να προετοιμαστεί όπως στην πρώτη περίπτωση.

Στα αγόρια όταν η πόσθη είναι καθαρή πρέπει να γίνει ανάσπαση και στη συνέχεια πλύση με φυσιολογικό ορό. Όταν υπάρχουν φίμωση ή συμφύσεις, πρέπει να διορθωθεί η φίμωση ή να λυθούν οι συμφύσεις και η λήψη των ούρων πρέπει να γίνεται ύστερα από τρείς μέρες αφού προηγουμένα προετοιμαστεί ο ασθενής όπψς και στην πρώτη περίπτωση. Η συγκέντρωση των ούρων για μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια γίνεται με ουροσυλλέκτη στα νεογνά και τα βρέφη, στο μέσο της ούρησης με αποστειρωμένο φιαλίδιο στα παιδιά ή με υπερηβική παρακέντηση.

Η συλλογή των ούρων με ουροσυλλέκτη είναι ικανοποιητική μέθοδος όταν ο ουροσυλλέκτης αλλάζει κάθε μισή ώρα και πρίν την τοποθέτηση του νέου προηγηθεί νέος καθαρισμός των γεννητικών οργάνων μέχρι το βρέφος να ουρήσει. Η λήψη των ούρων του μέσου της ούρησης σε αποστειρωμένο φιαλίδιο αποτελεί ικανοποιητική μέθοδο συλλογής τους στα μεγάλα παιδιά, αγόρια ή κορίτσι.

Η υπερηβική παρακέντηση είναι ο καλύτερος τρόπος λήψης των ούρων. Η τεχνική είναι απλή. Περιμένουμε 2-4 ώρες μετά την τελευταία ούρηση ή χορηγούμε υγρά ή φουροσεμίδη σε δόση 5 έως 10 mg, 30 min πρίν την παρακέντηση. Το παιδί τοποθετείται ύπτια σε σκληρό εξεταστικό κρεβάτι με τα κάτω άκρα σε διάσταση. Η κύστη πρέπει πάντοτε να ψηλαφάται. Αποστειρώνεται η περιοχή παρακέντησης που βρίσκεται 1 -2 cm επάνω από την ηβική σύμφυση και στη μέση γραμμή.

Στο νεογέννητο και το βρέφος χρησιμοποιείται βελόνα μήκους 4cm και στα παιδιά 6 -8 cm. Η σύριγγα είναι των 10ml. Η βελόνα εισάγεται σε βάθος 2 -5 cm ανάλογα με την ηλικία και με φορά σχεδόν κάθετη προς το σημείο παρακέντησης. Στη συνέχεια αναρροφούνται 2 ml ούρων, ανασύρεται η σύριγγα και αποστέλλεται στο εργαστήριο. Υπερηβική παρακέντηση πρέπει να γίνεται στις περιπτώσεις επείγουσας ανάγκης συλλογής των ούρων όταν υπάρχει υποψία υποκυστικού κωλύματος ή αμφιβολία για την πραγματικότητα της ουρολοίμωξης στα νεογέννητα και τα βρέφη.

Οι δυσκολίες κατά την παρακέντηση είναι η διέγερση των παιδιών, η αποβολή των ούρων πρίν την παρακέντηση και η δυσχέρεια ψηλάφισης της κύστης στα ανήσυχα παιδιά. Οι επιπλοκές είναι σπάνιες ( παροδική αιματουρία, τρώση του εντέρου). Η μεταφορά των ούρων στο εργαστήριο για μικροσκοπική εξέταση πρέπει να γίνει αμέσως ( μέσα σε 30΄) μετά τη λήψη τους. Σε περίπτωση αδυναμίας μπορούμε να καθυστερήσουμε μέχρι 2 ημέρες αν προσθέσουμε 2 ml διαλύματος βορικού οξέος 1,8% σε 2 ml ούρα ή αν κρατήσουμε τα ούρα στο ψυγείο εώς ότου καλλιεργηθεί, ώστε να αποφεύγεται ο πολλαπλασιασμός των συμπαρασυρθέντων από την περιγεννητική περιοχή μικροβίων και ενδεχόμενο ψευδώς θετικό αποτέλεσμα..

Η διάγνωση της ουρολοίμωξης γίνεται με τη διαπίστωση στη μικροσκοπική εξέταση των ούρων αυξημένου αριθμού λευκοκυττάρων και την παρουσία μικροβίων και επιβεβαιώνεται με την καλλιέργεια των ούρων. Στη μικροσκοπική εξέταση των ούρων ο αριθμός των λευκοκυττάρων εξαρτάται από πολλούς παράγοντες από τους οποίους οι σπουδαιότεροι είναι η διάρκεια παραμονής των ούρων στο δοχείο συλλογής, η πυκνότητα και η οξύτητα των ούρων, η διάρκεια και η ταχύτητα της φυγοκέντρησης. Για τους λόγους αυτούς δεν είναι δυνατόν να καθοριστεί με ακρίβεια η λευκοκυτταρουρία.

Γενικά παραδεχόμαστε ότι σε φυσιολογικές συνθήκες σε ούρα φυγοκεντρημένα υπάρχουν στο οπτικό πεδίο στη μεγάλη μεγέθυνση 0 -5 λευκοκύτταρα mm είς την τρίτη λιγότερα από 10 λευκοκύτταρα στα αγόρια και λιγότερα από 50 στα κορίτσια ( αριθμός λευκοκυττάρων μεγαλύτερος από 100 / mm είς την τρίτη είναι ενδεικτικός ουρολοίμωξης).

Ο καλύτερος τρόπος μέτρησης του αριθμού των λευκοκυττάρων που αποβάλλονται στα ούρα είναι η μέθοδος Addis Hamburger με την οποία προσδιορίζουμε τον αριθμό των έμμορφων στοιχείων του αίματος που αποβάλλονται στα ούρα στο min . Η δοκιμασία γίνεται ως εξής. Ζητούμε από τον ασθενή να ουρήσει και σημειώνουμε την ακριβή ώρα. Τα ούρα απορρίπτονται. Περιμένουμε την επόμενη ούρηση. Σημειώνουμε την ακριβή ώρα της ούρησης και συγκεντρώνουμε τα ούρα.

Μετρούμε τον όγκο τους. Παίρνουμε 10 ml και τα φυγοκεντρούμε. Πετούμε τα 9 ml από το υπερκείμενο. Αναδεύουμε το υπόλοιπο και από αυτό παίρνουμε μια σταγόνα που τοποθετούμε σε πλάκα μέτρησης τύπου Nnewbauer. Μετρούμε τον αριθμό των λευκοκυττάρων στο 0,1 mm εις την τρίτη ούρων. Γνωρίζοντας τον όγκο των ούρων στο min είναι εύκολο να υπολογίσουμε τον αριθμό των λευκοκυττάρων ( και των ερυθροκυττάρων ) που αποβάλλονται στο min στα ούρα.

Στα φυσιολογικά παιδιά ο αριθμός των λευκοκυττάρων είναι μέχρι 1500/ min ενώ στην ουρολοίμωξη ξεπερνά συνήθως τα 5000/ min. Σε μερικές περιπτώσεις υπάρχει λευκοκυτταρουρία χωρίς η ουρολοίμωξη όπως στη σπειραματονεφρίτιδα, τη νεφρασβέστωση, τη διάμεση νεφρίτιδα, τη φυματίωση και την αιδιοκολπίτιδα. Σε φυσιολογικά άτομα στη μικροσκοπική εξέταση των ούρων δεν παρατηρούνται μικρόβια γιατί τα ούρα είναι στείρα. Στην ουρολοίμωξη βρίσκονται σπάνια μέχρι πολλές δεκάδες μικρόβια/ mm εις την τρίτη.

Στο 20% των περιπτώσεων μικροβιουρίας δεν συνυπάρχει υπερλευκοκυτταρουρία. Η επιβεβαίωση της ουρολοίμωξης γίνεται όταν έχουμε 2 ή καλύτερα 3 καλλιέργειες θετικές στο ίδιο μικρόβιο. Με αυτόν τον τρόπο περιορίζεται στο ελάχιστο η υπερδιάγνωση της νόσου. Η ποσοτική καλλιέργεια αποτελεί τον ορθότερο τρόπο ανίχνευσης της μικροβιουρίας.

Η σπορά των ούρων γίνεται σε κοινό θρεπτικό άγαρ και σε άγαρ Mac Conkey.Τα αποτελέσματα δίνονται σε αριθμό μικροβίων στο 1 ml ούρων. H ουρολοίμωξη θεωρείται πολύ πιθανή όταν ο αριθμός των μικροβίων είναι μεγαλύτερος από 10 εις την πέμπτη / ml και βέβαιη όταν έχουμε τρείς διαδοχικές καλλιέργειες θετικές ( > 10 εις την πέμπτη / ml ) στο ίδιο μικρόβιο. Αριθμός μικροβίων μεταξύ 10 εις την τετάρτη / ml και 10 εις την τρίτη / ml είναι ύποπτος για ουρολοίμωξη και η καλλιέργεια πρέπει να επαναληφθεί. Αριθμός μικροβίων κάτω από 10 εις την τρίτη / ml αποκλείει την ουρολοίμωξη. Σε περίπτωση ουρολοίμωξης υπό θεραπεία, αριθμός μικροβίων κάτω από 10 εις την τρίτη / ml είναι παθολογικός όταν πρόκειται για το ίδιο μικρόβιο. Ανάπτυξη μικροβίων σε καλλιέργεια ούρων που λήφθηκαν με υπερηβική παρακέντηση είναι πάντα παθολογική. Στους παραπάνω κανόνες υπάρχουν εξαιρέσεις.

Στις αποφρακτικές ουροπάθειες οι καλλιέργειες των ούρων μπορεί να είναι αρνητικές. Επίσης στο βρέφος στο οποίο η συχνότητα των ουρήσεων είναι μεγαλύτερη ( 15 - 20 Η ) αριθμός μικροβίων 10 εις την τετάρτη / ml θεωρείται παθολογικός. Σε μερικές περιπτώσεις παρατηρείται εξαφάνιση της μικροβιουρίας στις επανειλλημένες ουροκαλλιέργειες. Η κατάσταση αυτή ορίζεται σαν παροδική μικροβιουρία και πιθανολογείται ότι οφείλεται σε αυτόματη ίαση της ουρολοίμωξης η συχνότητα της οποίας υπολογίζεται σε 10 - 15 % των περιπτώσεων.

Η διάγνωση της ουρολοιμώξεως στην παιδική ηλικία καθιστά αναγκαίο τον απεικονιστικό έλεγχο του ουροποιητικού συστήματος, αφού συχνά αναπτύσσεται στο έδαφος συγγενούς ανωμαλίας του. Η συχνότερη συγγενής ανωμαλία του ουροποιητικού συστήματος είναι η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Βρίσκεται σε 45% περίπου των παιδιών που παρουσιάζουν ουρολοίμωξη στα 2 πρώτα χρόνια της ζωής και μειώνεται σημαντικά ( έως και 10% ) σε παιδιά που παρουσιάζουν ουρολοίμωξη σε μεγαλύτερη ηλικία. Η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση απεικονίζεται με την κλασσική ( ακτινολογική ) κυστεοουρηθρογραφία και με την ραδιοϊσοτοπική κυστεογραφία με 99 m Tc -pertechnetate (υπερτεχνητικό τεχνήτιο ).

Οι αλλοιώσεις της πυελονεφρίτιδας απεικονίζονται με την ενδοφλέβεια πυελογραφία και την σπινθηρογραφία των νεφρών με 99m Tc -DMSA. Η πιο ευαίσθητη μέθοδος για την ανίχνευση των πυελονεφρικών αλλοιώσεων είναι η σπινθηρογραφία με DMSA και η λιγότερο ευαίσθητη η υπερηχογραφία. Η υπερηχογραφία αποτελεί την πιο ευαίσθητη, αλλά με μικρή ειδικότητα, μέθοδο για την απεικόνιση διατάσεων της αποχετευτικής οδού (πχ στενώσεως της πυελοουρητηρικής συμβολής, λιθιασικής αποφράξεως ). Η σπινθηρογραφία με Tc - DMSA δεν ελέγχει τις αποχετευτικές ουροφόρους , επομένως δεν προσφέρει στον έλεγχο αποφρακτικής ουροπάθειας. Εξαίρεση ίσως αποτελεί η βαριά στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής, στην οποία μπορεί να υπάρχουν παθολογικά ευρήματα από το σπινθηρογράφημα με Tc -DMSA λόγω δευτεροπαθών νεφροπαρεγχυματικών αλλοιώσεων (μείωση έως και κατάργηση της προσλήψεως του ραδιοφαρμάκου ). Η ενδοφλέβια πυελογραφία είναι η καλύτερη για την απεικόνιση των αποχετευτικών ουροφόρων οδών και επομένως για τη διάγνωση των αποφρακτικών ουροπαθειών.

Η απλή ακτινογραφία κοιλίας παραμένει απαραίτητη για τον έλεγχο του ουροποιητικού συστήματος, απεικονίζει με μεγάλη ευαισθησία ακτινοσκιερούς λίθους. Ο προτεινόμενος σήμερα απεικονιστικός έλεγχος παιδιού μετά ουρολοίμωξη περιλαμβάνει :

Σε παιδιά ηλικίας μικρότερης του 1 έτους :

- Απλή ακτινογραφία κοιλίας
- Υπερηχογράφημα
- Σπινθηρογράφημα νεφρών με Tc -DMSA
- Κυστεοουρηθρογραφία

Σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας του 1 έτους :

- Απλή ακτινογραφία κοιλίας
- Υπερηχογράφημα
- Σπινθηρογράφημα νεφρών με Tc -DMSA ή εναλλακτικά, ενδοφλέβια πυελογραφία
- Κυστεοουρηθρογραφία, εάν :
- Πρόκειται για δεύτερη ή πολλαπλή ουρολοίμωξη
- Υπάρχει κλινική εικόνα πυελονεφρίτιδας
- Υπάρχουν παθολογικά ευρήματα από τον απεικονιστικό έλεγχο που προηγήθηκε (υπερηχογράφημα, σπινθηρογράφημα με Tc - DMSA ή πυελογραφία )
- Υπάρχει θετικό οικογενειακό ιστορικό κυστεοουρητηρικής παλινδρομήσεως ή χρόνιας ατροφικής πυελονεφρίτιδας ( πχ σε αδελφό ή αδελφή )

Η κυστεοουρηθρογραφία είναι προτιμότερο να γίνεται 6 εβδομάδες μετά την ουρολοίμωξη, ώστε να αποφεύγεται η ενδεχόμενη σκιαγράφηση μικρής κυστεοουρητηρικής παλινδρομήσεως που μπορεί να συνοδεύει την ουρολοίμωξη και είναι παροδική και παράλληλα ο κίνδυνος εξωγενούς ( με τον καθετηριασμό ) επιμολύνσεως του ουροποιητικού συστήματος στη διάρκεια της φλαγμονής.

Στην περίπτωση που αποκαλυφθεί κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, επανέλεγχος συνίσταται να γίνεται 2 χρόνια μετά τον αρχικό έλεγχο. Εάν η παλινδρόμηση επιμένει, δεύτερος επανέλεγχος πρέπει να γίνεται 3 χρόνια μετά τον πρώτο επανέλεγχο. Για τους επανελέγχους προτιμάται η ραδιοϊσοτοπική κυστεοουρηθρογραφία, η οποία έχει εξίσου μεγάλη ευαισθησία με την κλασσική, αλλά πολύ μικρότερη ακτινοβολία.Στην περίπτωση που ο αρχικός έλεγχος των νεφρών με σπινθηρογράφημα DMSA αποκαλύπτει πυελονεφριτικές αλλοιώσεις, συνιστάται επανέλεγχος 6 μήνες μετά τον αρχικό έλεγχο, για να διευκρινισθεί εάν οι αρχικές αλλοιώσεις είναι παροδικές ( οξεία πυελονεφρίτιδα ) ή μόνιμες (χρόνια ατροφική πυελονεφρίτιδα )

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία της ουρολοιμώξεως εξαρτάται από την ηλικία, τη συχνότητα των επεισοδίων, τη νεφρική λειτουργία και την ύπαρξη ή όχι λιθίασης ή ανωμαλιών του ουροποιητικού. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την καταπολέμηση της ουρολοίμωξης ταξινομούνται σε δυο κατηγορίες :

1) Αντιβιοτικά. Από τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται εκείνα που είναι μικροβιοκτόνα, που φθάνουν σε μεγάλη συγκέντρωση στο νεφρικό ιστό και αποβάλλονται σε δραστική μορφή στα ούρα. Τέτοια είναι οι ημισυνθετικές πενικιλλίνες ( αμπικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη και καρβενικιλλίνη ), οι διάφορες κεφαλοσπορίνες ( κεφαλοθίνη, κεφουροξίνη, κεφοτεξίμη κλπ ), οι αμινογλυκοσίδες ( αμικασίνη, γενταμυκίνη, καναμυκίνη ) η κολιμυκίνη και η θειαμφενικόλη.

2) Χημειοθεραπευτικά. Αποβάλλονται γρήγορα και σε μεγάλη συγκέντρωση στα ούρα (νιτροφουραντοϊνη, ναλιδιξικό οξύ και τριμεθοπρίμη - σουλφομεθαξαζόλη ). Στο νεογέννητο η ουρολοίμωξη αποτελεί συχνά συνοδό σύμπτωμα σηψαιμίας και θεραπεύεται παράλληλα με αυτή. Όταν είναι μόνη αμπικιλλίνη σε δόση 100 -200mg/kg, Η, και περιμένουμε το αποτέλεσμα της καλλιέργειας. Αν το αποτέλεσμα της θεραπείας είναι ευνοϊκό, συνεχίζεται η ίδια θεραπεία.Σε αντίθετη περίπτωση χορηγείται αντιβιοτικό σύμφωνα με το αντιβιόγραμμα. Στα βρέφη και τα παιδιά, η θεραπεία και το θεραπευτικό σχήμα που πρέπει να ακολουθηθεί εξαρτάται από την περίπτωση.

1) Ουρολοίμωξη σε φυσιολογικό ουροποιητικό σύστημα. Σε πρώτη προσβολή χορηγείται το πιο κατάλληλο φάρμακο σύμφωνα με το αντιβιόγραμμα. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα πρέπει να κρίνεται ύστερα από 2 ημέρες ( εξαφάνιση των κλινικών εκδηλώσεων, της πυουρίας και της μικροβιουρίας). Σε περίπτωση αποτυχίας δίνεται άλλο αντιβιοτικό ή χημειοθεραπευτικό .σε περίπτωση επιτυχίας η θεραπεία συνεχίζεται για 7 μέρες. Μακρύτερη θεραπεία δεν έχει καλύτερα αποτελέσματα. Σε όλες τις περιπτώσεις πρέπει να αντιμετωπίζονται οι βοηθητικοί παράγοντες (αιδοιοκολπίτιδα κλπ) . μετά τη θεραπεία του πρώτου επεισοδίου ουρολοίμωξης υπάρχουν τρείς πιθανότητες : ίαση (μοναδικό επεισόδιο ουρολοίμωξης) , σπάνιες υποτροπές, συχνές υποτροπές. Όταν οι υποτροπές είναι σπάνιες πρέπει να θεραπεύεται το κάθε επεισόδιο με το κατάλληλο φάρμακο σύμφωνα με το αντιβιόγραμμα για 7 ημέρες. Αν οι υποτροπές είναι συχνές πρέπει στην αρχή να γίνει θεραπεία της ουρολοιμώξεως για 7 ημέρες με το κατάλληλο φάρμακο και στη συνέχεια να δοθεί προφυλακτική αγωγή με μικρές δόσεις νιτροφουραντοϊνης (1 mg/kg ,Η, σε δυο δόσεις )ή τριμεθοπρίμης και σουλφαμεθοξαζόλης σε δόση 2 και 10 mg/kg, Η, σε μια λήψη για 2-4 μήνες. Σε περίπτωση υποτροπής δίνεται θεραπεία για 7 μέρες με το κατάλληλο αντιβιοτικό και μετά χορηγείται χημειοθεραπευτικό (νιτροφουνταντοϊνη ή τριμεθοτρίμη με σουλφαμεθοξαζόλη ) για 6 μήνες. Σε μερικούς ασθενείς όταν η ουρολοίμωξη υποτροπιάζει πολύ συχνά, η προφυλακτική αγωγή πρέπει να δίνεται για πολλά χρόνια.

2) Ουρολοίμωξη με συγγενή ανωμαλία του ουροποιητικού ή λιθίαση. Οι συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού ( συγγενείς νεφρικές δυσπλασίες, ανωμαλίες του ουροποιητικού )ή η λιθίαση μπορεί να μείνουν ασυμπτωματικές όλη τη ζωή. Τις περισσότερες φορές συνοδεύονται από ουρολοίμωξη που ελέγχεται δύσκολα. Η εκλογή του αντιβιοτικού πρέπει να γίνεται σύμφωνα με το αντιβιόγραμμα και να χρησιμοποιούνται τα αντιβιοτικά που φθάνουν σε μεγάλη συγκέντρωση στο νεφρικό ιστό και αποβάλλονται σε δραστική μορφή στα ούρα όπως ημισυνθετικές πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες, αμυνογλυκοσίδες και θειαμφενικόλη.

Τις περισσότερες φορές χρειάζεται να δοθούν δυο αντιβιοτικά ή ένα αντιβιοτικό και ένα χημειοθεραπευτικό γιατί συχνά η ουρολοίμωξη οφείλεται σε δυο ή περισσότερα μικρόβια και γιατί ελαττώνεται ο κίνδυνος εμφάνισης ανθεκτικών στελεχών. Ο συνδυασμός δυο αντιβιοτικών με την πιο αποτελεσματική μικροβιοκτόνα δράση δεν μπορεί να προβλεφθεί. Στην πράξη η συνέργεια είναι απόλυτη μεταξύ των ημισυνθετικών πενικιλλινών και της γενταμυκίνης και συχνή μεταξύ της γενταμίνης και της κολιμυκίνης.

Δεν υπάρχει συνέργεια μεταξύ των ημισυνθετικών πενικιλλινών και θειαμφενικόλης. Η εκλογή του αντιβιοτικού γίνεται επίσης μα την τοξικότητά του και τη νεφρική λειτουργία. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας πρέπει να ελεγχθεί ύστερα από 24 ώρες με ουροκαλλιέργεια. Αν η θεραπεία είναι αποτελεσματική η αντιβίωση συνεχίζεται για 7 ημέρες. Σε περίπτωση πρώϊμης υποτροπής της ουρολοίμωξης με τη διακοπή της θεραπείας δίνονται μικροβιοκτόνα αντιβιοτικά με συνέργεια για 2 -3 εβδομάδες. Στο 20% από τις περιπτώσεις η θεραπεία εφόδπου δεν είναι αποτελεσματική. Αν τα μικρόβια παραμένουν τα ίδια πρέπει να αυξηθεί, στο μέτρο του δυννατού, η δόση των αντιβιοτικών. Αν αναπτυχθούν ανθεκτικά στελέχη πρέπει να γίνει νέο αντιβιόγραμμα. Μετά τη θεραπεία του αρχικού επεισοδίου ουρολοίμωξης πρέπει να δοθεί προφυλακτική θεραπεία συστηματικά.

3) Ουρολοίμωξη με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Στην αρχή γίνεται θεραπεία της ουρολοίμωξης για 7 ημέρες με το κατάλληλο αντιβιοτικό ή χημειοθεραπευτικό φάρμακο. Στη συνέχεια δίνεται προφυλακτική θεραπεία με νιτροφουραντοϊνη (1mg/kg, Η, σε δυο δόσεις) ή τριμεθοπρίμη με σουλφομεθοξαζόλη σε δόσεις 2 και 10mg/kg ,Η.

Η αποτελεσματικότητα της προφυλακτικής θεραπείας παρακολουθείται με συχνές καλλιέργειες ούρων και με τη μελέτη της συμπυκνωτικής ικανότητας του νεφρού. Η διάρκεια της προφυλακτικής αγωγής και οι ενδείξεις της μετεμφύτευσης των ουρητήρων δεν έχουν καθοριστεί με σαφήνεια. Μερικοί προτείνουν τη συνεχή χορήγηση του χημειοθεραπευτικού μέχρι τη σχολική ηλικία οπότε εξαφανίζεται ο κίνδυνος της καλυκοσωληναριακής παλινδρόμησης και της πυελονεφρίτιδας. Η μετεμφύτευση των ουρητήρων, προτείνεται να γίνεται στις περιπτώσεις κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης που οφείλεται σε βαριά ανωμαλία του ουροποιητικού και όταν η προφυλακτική αγωγή δεν παρεμποδίζει τις υποτροπες της πυρολοίμωξης.

Άλλοι προτείνουν να γίνεται αρχικά χημειοπροφύλαξη για ένα χρόνο, γιατί αυτή βελτιώνει τη νεφρική λειτουργία, επιτρέπει την ανάπτυξη του νεφρού και ελαττώνει τη διάταση των ουρητήρων όταν είναι αποτελεσματική. Μετά από ένα χρόνο χημειοπροφύλαξης οι συγγραφείς προτείνουν τη μετεμφύτευση των ουρητήρων ανεξάρτητα από το βαθμό της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης. Η συνύπαρξη ανωμαλιών του ουροποιητικού ( βαλβίδες της ουρήθρας, στένωση του αυχένα της κύστης ) πρέπει να διορθώνονται χειρουργικά σε όλες τις περιπτώσεις. Αντίθετα η μετεμφύτευση των ουρητήρων πρέπει να γίνεται το γρηγορότερο όταν αποτυχαίνει η χημειοπροφύλαξη ( συχνές υποτροπές ουρολοίμωξης, έλλειψη βελτίωσης της νεφρικής λειτουργίας, επιδείνωση των νεφρικών βλαβών ) ή όταν υπάρχει αδυναμία συστήματος παρακολούθησης των ασθενών.

Όπως φάνηκε από την έρευνα οι οδηγίες που δίνονται, πολλές φορές δεν επαρκούν για να γίνονται κατανοητές από τους γονείς. Παρ΄ όλες τις συστάσεις και την ενημέρωση για την αντιμετώπιση της νόσου του παιδιού, υπάρχουν γονείς που δεν τηρούν κατά γράμμα τις οδηγίες του εντολέα θεράποντα ιατρού σε ότι αφορά την αντιβιοτική αγωγή, την επιμελή καθαριότητα και τον επανέλεγχο μετά από 10 ημέρες όπως αυτό προβλέπεται. Κατά το χρονικό διάστημα της έρευνας μας επανειλημμένα παροτρύναμε τους γονείς να τηρούν πιστά τους κανόνες υγιεινής, τις οδηγίες χορήγησης φαρμάκων, και να κάνουν τον επανέλεγχο. Επίσης όταν παρατηρούν οποιοδήποτε πρόβλημα κατά τη διάρκεια της θεραπείας να συμβουλεύονται άμεσα τον παιδίατρο.


www.healthierworld.gr

0 σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου

© TA ZOYZOYNIA, AllRightsReserved.

Designed by ScreenWritersArena